Kezelés

Antibiotikum-kezelés akut és krónikus bakteriális prostatitis, illetve empirikusan a gyulladásos eredetű kismedencei fájdalom szindróma esetén szükséges. Kiemelendő, hogy az antibiotikumnak a terápiás szintet mind a stromában, mind az intersticiumban, mind a szekrétumban is el kell érnie.

1. Akut bakteriális prostatitis

Első lépcsőben a gyulladásos tünetek megszűnéséig parenetrális nagydózisú aminoglikozidok, szélesített spektrumú penicillinszármazékok, illetve 3. generációs cefalosporinok jönnek szóba. Fenntartó kezelésként, illetve középsúlyos eseteknél alternatív választandó antibiotikumok a fluorokinolonok (2×200 mg ofloxacin, 2×500 mg ciprofloxacin, 1×500 mg levofloxacin). E készítmények per os jó tolerálhatósága és kevés mellékhatása is fontos, mivel a kezelést az akut tünetek megszűnése után még legalább 4 hétig kell folytatni. A túl korai befejezés megteremtheti a krónikus bakteriális prostatitis kialakulásának veszélyét. Gyulladáscsökkentők, láz- és fájdalomcsillapítók a beteg panaszait enyhítik. Két héttel a kezelés befejezése után kontroll-vizelettenyésztés indokolt. Masszázs a beolvadás veszélye miatt tilos! Vizeletelakadás esetén katéterezés ellenjavallt, perkután epicystostoma végzendő.
Erős dysuria és közepes fokú reziduum esetén az antibiotikum-kezelés alfa-blokkolókkal történő kiegészítése előnyös lehet. Az akut gyulladásos folyamat beolvadása esetén prosztatatályog alakulhat ki. A tályog kiürítése és drenázs szükséges antibiotikus védelem (ua., mint az ABP-nél) mellett. Perifériás, tok közeli elhelyezkedésnél történhet perineálisan, rektális UH vezérlés mellett (perineális pigtail behelyezés), míg centrális húgycső közeli esetekben transurethralisan („unroofing”). A tályog spontán is megnyílhat a húgycső felé, vagy ellenkező esetben gáti sipoly kialakulásával járhat. Az antibiotikum kezelés időtartama ebben az esetben is 4 hét.

2. Krónikus bakteriális prostatitis

A választható antibiotikumok közül a fluorokinolonok (2×200 mg ofloxacin, 2×500 mg ciprofloxacin, 1×5000 mg levofloxacin) a legelterjedtebbek. A kezelést a betegek szubjektív és objektív javulásától függően 4-6 hétig kell folytatni, mivel a prosztatakövek felszínén képződött ún. „biofilmben” megtelepedett, vagy kolóniákba tömörült baktériumok pusztulása csak a tartós kezeléstől várható. Az antibiotikumok bejutását az elmondottakon kívül megnehezítik az intersticiális gyulladás, illetve fibrózis következtében lezárt acinusok (30%-ban), mikroabscessusok (diabéteszek 60%-ában). Újabb vizsgálatok a szulfonamidokat kiindulásképpen nem javasolják, mivel a gyulladt prosztata alkalikus környezetében szöveti szintjük nem kielégítő, így hatásuk sem megfelelő, csak 30-40%os a sikerarány. Mindezeken kívül nem hatnak a Pseudomonas spp.-re, a legtöbb Enterococcus spp. illetve Enterobacteriaceaere sem. Fenntartó kezelésként (első két hét után), amennyiben a kórokozó érzékeny rá, úgy alkalmazhatók. A szulfonamidok mellett a makrolidok adása is csak speciális esetekben ajánlott (Chlamydia, Mycoplasma), ellentétben az alacsony szöveti szintet biztosító aminoglikozidokkal, illetve béta-laktám típusú antibiotikumokkal. A relapszusok leggyakoribb oka a kezelés idő előtti befejezése. Míg régebben a prosztatamasszázs az antibiotikumok mellett mint a terápia egyik alappillére szerepelt, jelenleg végzése hetente, csak retenciós váladék esetén javasolt. Igazolt prosztatakövek esetén, amennyiben a tartós kezelés eredménytelen, úgy vég megoldásként „ultimum refugium” a transurethralis prostatectomia (TURP) is szóba jöhet, vállalva az inkomplett műtét veszélye mellett, hogy a sphincter közeli kövek eltávolításakor a záróizom sérülhet (inkontinencia).

3.1. Gyulladásos eredetű idült kismedencei fájdalom szindróma

Jelenleg 2 hetes induló antibiotikus kezelés javasolt (elsősorban fluorokinolonok), amely a beteg kontrollvizsgálatát követően, amennyiben a tünetei javulnának, még 2-4 hétig folytatandó. Nem reagáló esetben a további antibiotikus terápiának nincs értelme. Az antibiotikum-kezelés mellett csökkentebb vizeletáramlás esetén (<18 ml/s) jelentős helyet kaptak az alfa-blokkolók és a rozspollen-kivonatok, amelyek a hátsó húgycső spasztikus nyomásának, ezáltal az intraproszatiks reflux csökkentése következtében megnyújtják a tünetmentes időszakot, illetve csökkentik a recidívaszámot. A rozspollen kivonatok a spasztikus diszfunkció csökkentésén kívül a prosztaglandin, illetve leukotrién (gyulladásos mediátorok) bioszintézis gátlásán keresztül kongeszciót csökkentő és antiflogisztikus hatással is rendelkeznek. Mind az alfa-blokkolók, mind a rozspollen-kivonatok adása elhúzódóan kb. 6-8 hónapon keresztül tanácsos. Sikertelen flurokinolon kezelés esetén meg lehet próbálkozni béta-laktamáz gátlóval szélesített aminopenicillinek adásával (anaerob kórokozók).
Kiegészítő kezelésként a fájdalom- és diszkomfort érzés csillapítására a nem szteroid gyulladáscsökkentők (ibuprofen 600 mg/nap, diclofenacum calcium 100 mg/nap, piroxicamum 20 mg/nap), a prosztata acinusokban jelen lévő urea- és xantinszint csökkentésére a xantin oxidázbénítók (allopurinol 600 mg/nap bevezető, majd 300 mg/nap fenntartó) jöhetnek szóba. Masszázs (csak retenciós váladék esetén igazolt a hatásossága), a zink és egyéb multivitaminok is segíthetik a panaszok megszűnését. Irritatív vizelési panaszok
esetén paraszimpatikolitikumokra is (oxybutinin 15 mg/nap) szükség lehet. Termoterápia (mikrohullám-energia, baktericid hatású) csak antibiotikumra nem reagáló esetben, illetve 1 éve fennálló panaszok esetén külön mérlegelést követően jön szóba. Igazolt hólyagnyaki szűkület esetén transurethralis prosztataincízió (TUIP) mérlegelendő.

3.2. Nem gyulladásos eredetű kismedencei fájdalom szindróma

A kórkép hátterében a hólyagnyaki, illetve a medencefenék izmainak fokozott tónusa áll, így kezelésüknél is az alfa-blokkolók, rozspollen-kivonatok (6-8 hónap), illetve harántcsíkolt izomellazítók (cariosoprolol chlorzoxazonum) jutottak vezető szerephez. Újabban ebben a kórképben is javasolják a kéthetes indító antibiotikum-kezelést, mivel a randomizált vizsgálatok szerint a betegek a CPPS III/a-hoz hasonló arányban válaszolnak erre a terápiára (40–70%).

II. Aszimptomatikus prostatitis

Tünetmentessége miatt leggyakrabban műéti anyag szövettani feldolgozásakor, emelkedett PSA érték miatt végzett biopszia során kerül felismerésre. Fertilitási problémák miatt vizsgált betegek között egyre nagyobb számban fedeznek fel tünetmentes prostatitist. Kezelést követőn (hasonló, mint a CBP, fluorokinolonok) a spermiumok motilitásának javulása csak 3 hónap elteltével várható.